Intake formulier patiënt navigatie

Patiënt Navigatie intakeformulier

Vul het onderstaande intakeformulier voor patiëntnavigatie in om meer informatie te geven over uw reis naar chordoom. Dit zal uw Patient Navigator helpen om uw behandelingsgeschiedenis en huidige behoeften te begrijpen, zodat uw Navigator u zo goed mogelijk kan helpen.

Zodra u het formulier hebt ingediend, zal een Patiëntennavigator van de Stichting Chordoom binnen 1 werkdag contact met u opnemen.

Uw contactgegevens

Voornaam

Achternaam

Uw voorkeurstaal

Bent u de patiënt?

Informatie over de patiënt

Om u zo goed mogelijk te kunnen helpen, vragen wij u ons iets te vertellen over uzelf en uw ervaring met chordoom.

Leeftijd

Geslacht

Zelfbeschrijving

Geboortedatum

Datum van diagnose (schatting indien nodig)

Heeft u een familiegeschiedenis van kanker of een goedaardige tumor?

Zo ja, gelieve meer details te geven (soort kanker of tumor, welk familielid werd getroffen, enz.)

Heeft u een persoonlijke of familiale voorgeschiedenis van medische aandoeningen waardoor u vatbaar bent voor kanker of goedaardige tumoren?

Zo ja, geef meer details (type aandoening, welk familielid, enz.)

Waar is of was uw primaire tumor gelokaliseerd?

Schedelbasis (clivaal)

Cervicaal

Thoracaal

Lumbaal

Sacraal/Coccygeaal

Meer dan één locatie

Weet niet

Welke wervels zijn/waren betrokken, indien bekend?

Welk subtype chordoom heeft u?

Conventioneel (ook wel klassiek genoemd)

Slecht gedifferentieerd

Gededifferentieerd

Chondroïde

Ik weet het niet

Welke van de volgende omschrijft het beste uw chordoom op dit moment:

Ik heb of had een lokale primaire tumor, maar geen recidief en geen uitzaaiingen

Mijn primaire tumor is behandeld en is teruggekomen in hetzelfde gebied

Mijn tumor is uitgezaaid naar andere plaatsen op de wervelkolom of andere delen van het lichaam, maar kan nog steeds worden behandeld met een operatie of bestraling

Ik heb tumor(en) die niet meer met chirurgie of bestraling kunnen worden behandeld

Heeft u:

Locatie van de uitzaaiingen (kies alles wat van toepassing is):

Wervelkolom

Andere botten

Long(en)

Lever

Huid

Weke delen

Andere

Welke van de volgende beschrijft de huidige groei van uw tumor:

Stabiel

Progressief

Geen tumor te zien op mijn scans

Bent u ooit behandeld voor uw chordoom?

Welke behandelingen heeft u ondergaan?

Chirurgie

Bestraling

Medicijnen

Klinische studie

Vertel ons meer over welke medicijn therapie of klinische studie en uw resultaat.

Bent u op dit moment:

Voorbereid op behandeling

In actieve behandeling

Monitoring

Vertel ons alle andere details over uzelf of uw behandeling die u ons wilt laten weten (data van behandeling, resultaat, waar de behandelingen zijn ondergaan, enz.)

Naam verzorger

Relatie van de verzorger tot u

Echtgenoot/partner

Ouder

Kind

Familielid

Vriend

Andere

Informatie over de patiënt

Zodat we u zo goed mogelijk kunnen helpen, vragen we u ons te vertellen over de reis van uw dierbare met chordoom. Alle vragen in dit gedeelte hebben betrekking op de patiënt, tenzij anders vermeld.

Voornaam

Achternaam

Stad van de patiënt

Land van de patiënt

State (Australia)

Federative Unit (Brazil)

Province (Canada)

Province (China)

County (Ireland)

State or Union Territory (India)

Province (Italy)

State (Mexico)

State (United States)

Leeftijd

Geslacht

Zelfbeschrijving

Datum diagnose (schatting indien nodig)

Voorkeurstaal van de patiënt

Waar is of was de patiënt’s primaire tumor gelokaliseerd?

Schedelbasis (clivaal)

Cervicaal

Thoracaal

Lumbaal

Sacraal/Coccygeaal

Meer dan één locatie

Weet niet

Welke wervels zijn/waren betrokken, indien bekend?

Welk subtype chordoom heeft de patiënt?

Conventioneel (ook wel klassiek genoemd)

Slecht gedifferentieerd

Gededifferentieerd

Chondroïde

Ik weet het niet

Welke van de volgende omschrijft het beste het chordoom van de patiënt op dit moment:

Patiënt heeft of had een lokale primaire tumor, maar geen recidief en geen metastase (tumor op andere plaatsen)

De primaire tumor van de patiënt is behandeld en is in hetzelfde gebied teruggekomen.

De tumor van de patiënt is uitgezaaid naar andere plaatsen in de wervelkolom of andere delen van het lichaam, maar kan nog steeds worden behandeld met een operatie of bestraling.

De tumor(en) van de patiënt kunnen niet langer worden behandeld met chirurgie of bestraling

Heeft de patiënt:

Location of metastases (choose all that apply):

SpineOther bonesLung(s)LiverSkinSoft tissueOther

Welke van de volgende beschrijvingen beschrijft de huidige groei van de tumor van de patiënt:

Stabiel

Progressief

Geen tumor te zien op mijn scans

Is de patiënt ooit behandeld voor chordoom?

Welke behandelingen heeft de patiënt ondergaan?

Chirurgie

Bestraling

Behandeling met medicijnen

Klinische studie

Vertel ons alstublieft meer over welk medicijn of welke klinische studie, en het resultaat van de patiënt.

Op dit moment is de patiënt:

Voorbereidend op behandeling

In actieve behandeling

Monitoring

Vertel ons alle andere details over de patiënt of zijn/haar behandeling die u ons wilt laten weten (data van behandeling, resultaat, waar de behandelingen zijn ondergaan, enz.)

Heeft de patiënt een familiegeschiedenis van kanker of een goedaardige tumor?

Zo ja, geef in het kort alle details die u weet (soort kanker of tumor, welk familielid werd getroffen, enz.)

Heeft de patiënt een persoonlijke of familiegeschiedenis van medische aandoeningen die hem of haar vatbaar maken voor kanker of goedaardige tumoren?

Zo ja, geef in het kort alle details die u bekend zijn (soort aandoening, welk familielid was erbij betrokken, enz.)

Bent u de hoofdverzorger?

Naam verzorger

Relatie verzorger tot patiënt

Echtgenoot/partner

Ouder

Kind

Familielid

Vriend

Andere

Patiënten Navigatie Service - Hoe kunnen wij u helpen?

Over welke van de volgende zaken wilt u meer informatie? (selecteer alles wat van toepassing is)

Hoe chordoom behandeld moet worden

Artsen die ervaring hebben met de behandeling van chordomen

Het vinden van een klinisch onderzoek (voor patiënten met gevorderd of uitgezaaid chordoom)

Hulpmiddelen voor reizen of huisvesting (als u reist voor behandeling)

Donatie van tumorweefsel via het CF-tumordonatieprogramma

Contact met andere patiënten en familieleden

Omgaan met symptomen en bijwerkingen zoals pijn, vermoeidheid, enz.

Welke symptomen en bijwerkingen ervaart u?

Welke symptomen en bijwerkingen ondervindt de patiënt?

Welke andere informatie heeft u op dit moment nodig?

I agree that I have provided the information in this form for the purpose of receiving (1) patient navigation services and (2) information on the needs I indicated above. I understand that the information I provided in this form will be used for these purposes only.

Voorwaarden

Door het vakje hieronder aan te vinken en dit formulier te verzenden, stemt u ermee in dat een Patient Navigator van de Chordoma Foundation contact met u opneemt. Nadat u op onderstaande verzendknop hebt geklikt, worden uw gegevens naar een Patient Navigator van de Stichting Chordoma gestuurd. De Patient Navigator zal binnen 1-2 werkdagen contact met u opnemen om u te helpen met informatie en hulpmiddelen die u kunnen helpen met de behoeften die in dit formulier zijn aangegeven.

Contactgegevens